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Larry74.
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Un po' di lettura per tutti i paranoici...
GRUPPO DI STUDIO PATOLOGIE DI CONFINE IN NEUROPSICHIATRIA
Disturbi psicogeni del movimento
Riassunto Disturbi del movimento funzionali, inquadrabili
nell’ambito dei disordini da conversione con sintomi
motori, sono un problema clinico rilevante poiché di solito
richiedono numerosi accertamenti strumentali e perché
sono spesso gravati da una cattiva prognosi. La risoluzione
dei sintomi è condizionata dalla rapidità con cui si
giunge alla diagnosi. Le tecniche neurofisiologiche possono
essere un valido aiuto nella diagnosi dei disordini da
conversione con sintomi motori.
Parole chiave Disturbo da conversione con sintomi motori •
Disturbo somatoforme • Diagnosi • Monitoraggio
Per disordine da conversione si intende una sindrome
caratterizzata dalla presenza di sintomi neurologici non
correlabili all’alterazione dei sistemi di senso e movimento.
Termini come “isterico”, “funzionale”, “non organico”,
“picogeno” o “pseudo-neurologico” si posso ritrovare in
letteratura come sinonimo di conversione. Nell’ambito del
DSM IV queste condizioni sono classificate tra i disturbi
somatoformi. L’epidemiologia dei disordine da conversione
è di difficile delineazione a causa della scarsa numerosità
dei campioni considerati e per la mancanza di studi
caso-controllo. È comunque stimabile che l’incidenza sia
compresa tra il 5 e 10/100 000, mentre la prevalenza è di
circa 40/100 000. Pazienti affetti da malattie neuropsichiatriche
possono presentare un episodio conversivo nel
1%–30% dei casi. Disordini da conversione con sintomi
motori si verificano in circa 5/100 000 casi con una certa
preferenza per il sesso femminile (40–80% dei casi). L’età
di insorgenza media è di circa 40 anni mentre la durata
media di malattia è di circa 4 anni.
I disordini da conversione con sintomi motori hanno
quadri di presentazioni eterogenei; coinvolgono tipicamente
più gruppi muscolari. Gli arti inferiori sono più colpiti
rispetto ai superiori mentre non vi è significativa differenza
per il lato. I quadri clinici più frequenti sono rappresentati
da: paresi/paralisi; pseudo-distonie; tremori e mioclonie.
Più raramente si possono osservare ptosi, camptocormia,
corea ed atassia. Spesso ai sintomi motori si associano sintomi
sensitivi. Completano il quadro: l’indifferenza verso
sintomi anche estremamente invalidanti (“belle indifference”),
il comportamento istrionico e la mancata accettazione
della negatività degli accertamenti.
Insorgenza improvvisa, remissione spontanea o inconsistenza
dei sintomi sono estremamente suggestivi per un
disordine da conversione, così come la riduzione del quadro
sintomatologico quando il soggetto non è osservato o
il loro peggiorare quando viene sottoposto ad un’osservazione
diretta. Spesso non sono evidenti i tipici elementi
che caratterizzano un disordine da conversione (fattori
© Springer-Verlag 2006
R. Cantello • C. Civardi
Disturbi psicogeni del movimento
GRUPPO DI STUDIO PATOLOGIE DI CONFINE IN NEUROPSICHIATRIA
R. Cantello • C. Civardi ()
Clinica Neurologica, Ospedale Maggiore
Corso Mazzini 18, I-28100 Novara, Italia
e-mail: [email protected]
Neurol Sci (2006) 27:XXXVII Congresso SIN Supplement
precipitanti, somatizzazioni multiple e beneficio secondario).
L’assenza di segni neurologici è importante ma non
essenziale. La risoluzione dei sintomi può avvenire anche
in seguito alla somministrazione di placebo. La prognosi
di queste forme è poco favorevole, infatti solo un terzo
guarisce mentre si osserva un miglioramento dei sintomi
nel 50% dei casi. Una storia di malattia breve è un fattore
prognostico favorevole. Quindi una diagnosi precoce è
quanto mai essenziale. D’altra parte una diagnosi errata
può portare ad un grave ritardo nel trattamento di forme
organiche. Risulta quindi essenziale utilizzare delle strategie
diagnostiche in grado di fornire elementi sicuri per una
rapida diagnosi, tra queste le tecniche neurofisiologiche
sono tra le più significative.
I potenziali evocati motori possono indagare tutte le
situazioni correlabili ad un danno del sistema motorio.
Secondo la nostra esperienza questa metodica ha una elevatissima
sensibilità in presenza di un difetto di forza
completo, in quanto reperti normali sono sicuramente
indicativi di un quadro psicogeno. Spesso si può osservare
una rapida risoluzione dei sintomi dopo l’esecuzione
della seduta di esame.
Differenziare fra mioclonie psicogene, tic e mioclonie
vere è di particolare impegno clinico. Un rapido e semplice
approccio è quello di analizzare l’attività EMGrafica
della contrazione. Brevi contrazioni, meno di 70 ms,
hanno con buona probabilità genesi organica, soprattutto
quando sono associate ad una co-contrazione agonistiantagonisti.
Nelle mioclonie spontanee funzionali il movimento
è preceduto da un potenziale premovimento, il
bereitschafspotential, assente nelle forme organiche, nei
tic e nelle distonie. Nelle mioclonie di origine corticale è
invece presente all’EEG una punta che precede di circa
20–40 ms la contrazione muscolare; questo intervallo
dipende dalla sede di manifestazione della mioclonia
(latenza media 20 ms per l’arto superiore, 40 ms per quello
inferiore). Nelle mioclonie riflesse è di estrema utilità
l’analisi del tempo che intercorre tra stimolo e mioclonia.
Latenze di 100 o più ms sono indicative di forme funzionali.
Potenziali evocati somatosensoriali giganti e attività
elettromiografica di breve durata orientano verso una
forma di mioclono corticale.
Nel tremore psicogeno l’attività EMG può essere condizionata/
modulata da stimoli esterni. Sebbene questi
aspetti possano essere valutati già dall’esame clinico, in
alcuni casi risulta utile una registrazione poligrafica con
analisi della frequenza.
Nelle distonie due test sembrano i più promettenti: lo
studio dell’inibizione reciproca nel muscoli flessori dell’avambraccio
e l’analisi della coerenza fra oscillatori.
Il trattamento di tutte queste forme è estremamente complesso.
È di fondamentale importanza un rapido e corretto
inquadramento della sintomatologia. Sebbene in queste
forme sia considerato utile l’impiego di farmaci antidepressivi,
manca comunque la conferma da parte di studi
controllati.
Conclusioni
I disordini da conversione con sintomi motori sono un
problema clinico rilevante poiché di solito richiedono
numerosi accertamenti strumentali e perché sono spesso
gravati da una cattiva prognosi. La risoluzione dei sintomi
è condizionata dalla rapidità con cui si giunge alla diagnosi.
Le tecniche neurofisiologiche possono essere un valido
aiuto nella diagnosi dei disordini da conversione con sintomi
motori..
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